넘쳐나는 비급여 과잉진료에 실손보험이 흔들리고 있다. 비급여를 보장하는 실손의료보험을 지렛대 삼아 의료서비스가 과잉 공급되는 것이다. (관련기사)
건강보험심사평가원(심평원)에 따르면 '맘모톰' 시술의 최저가격은 9만원인데 반해 최고가격은 3000만원인 것으로 나타났다. 병원에 따라 무려 300배가 넘는 시술 비용 차이를 보이고 있다. 실손보험 누수의 상징이 된 백내장 수술은 최저는 101만원이지만 최고가는 600만원으로 조사됐다. 갑상선 고주파열치료술은 최저 14만원에서 최고 1000만원, 하이푸 수술은 최저 50만원에서 최고 2000만원, 하지정맥류 레이저술은 최저 2만원에서 최고 600만원으로 나타났다.
고무줄 진료 비용은 일부 병의원들이 실손보험 가입여부나 종류(1~4세대), 가입 한도 등을 감안해 고비용 비급여 진료를 다수 유도하는 행위와 관련이 깊다는 게 보험업계의 분석이다. 보건당국으로부터 진료대상, 진료량, 진료수가를 관리받는 급여진료와 달리 별도의 조건이 부여되지 않는 비급여진료를 통해 수익을 창출하려는 일부 의료기관의 행보가 쌓여 현재의 실손보험 상황이 야기됐다는 것이다.
실손보험은 시간이 지날수록 발생 손해액과 손해율이 우려할 만한 수준으로 높아지고 있다. 실손보험이라는 상품 자체는 물론이고 보험사의 경영환경까지 위협하는 요인이 돼버렸다. 2017년부터 지난해까지 총 10조원이 넘는 누적 적자가 발생했고, 손해율은 130%를 웃돈다. 고객으로부터 100만원의 보험료를 받았지만 지급되는 보험금이 130만원이라는 의미다. 이 같은 추세가 계속된다면 10년 뒤엔 100조원이 넘는 누적 손해액과 160%대의 손해율을 기록, 건전성 위기로 보험사의 존폐를 걱정해야 할 수 있다는 연구결과도 발표된바 있다.
과잉진료와 실손보험 누수의 원인이 되고 있는 비급여 보험금 지급심사와 관련해 보다 명확한 기준이 수립돼야 한다는 주장이 지속적으로 제기되고 있다. 객관적인 검사 결과와 의학적으로 인정되는 범위를 충족하는 경우만 보험금을 지급해야 한다는 의견이다. 질병치료 근거 제출을 거부하거나, 환자의 상태와 의무기록이 일치하지 않는 등 과잉진료가 의심되는 객관적인 정황이 파악되면 보험사가 할 수 있는 조치 등을 담은 세부기준이 제시돼야 한다는 것이다.
